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行政复议申请书格式

文章来源: 作者: 发布时间:2013年01月07日 点击数: 字体:

行政复议申请书

 

申请人:(姓名)            性别:                             出生年月:        

身份证(其他有效证件)号码 :                                   工作单位:                

住所:(联系地址)        邮政编码:                          电       话:      

[(法人或者其他组织):(名称)                           

住所:(联系地址)       邮政编码:                            电      话:     

法定代表人或者主要负责人:(姓名)                         职    务:          ]

委托代理人:(姓名)                                                    电    话:                  

被申请人:(名称)                                  

行政复议请求:                                     

                                              

事实和理由:                                        

                                               

 

此致

 

(行政复议机关名称)

 

 

 

附件:  1.申请书副本    份

             2.申请人身份证明材料复印件

             3.其他有关材料   份

            4.授权委托书及代理身份证明材料复印件(有委托代理人的)

 

                                                           申请人(签名或者盖章):            

                                                                       (申请行政复议的日期)   年 月  日

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